Anmeldung zur rheumatologischen Akutvorstellung

Anmeldung zur rheumatologischen Akutvorstellung durch den überweisenden Arzt

Name(erforderlich)

Vorname Nachname

E-Mail(erforderlich)

Geburtsdatum(erforderlich)

Telefon(erforderlich)

Grund der Dringlichkeit(erforderlich)

Beschwerden seit mehr als 6 Wochen?

nein

Morgensteife länger als 1 Stunde?

nein

Gelenkschwellungen

in einem Gelenk

in mehreren Gelenken

Ergebnis BSG, Datum

Ergebnis CRP, Datum

Bemerkungen

Datum(erforderlich)

Praxisstempel

Bitte senden Sie uns keine Befunde im Anhang einer E-Mail, da wir diese nicht öffnen dürfen.